三明在哪里？三明是怎么做到的？这几年，许多医疗从业者都在关心这个问题。

2012年以来，这个闽西地级市统筹推进医药、医保、医疗“三医联动”综合改革，取得初步成效。“三医联动”“两票制”等做法在全国得到推广。

2017年3月24日，习近平总书记在中央全面深化改革领导小组第三十三次会议上，高度肯定三明医改经验，指出“三明医改方向是正确的、成效是明显的，要注意推广”。2019年7月24日，习近平总书记在中央全面深化改革委员会第九次会议上，再次强调要总结推广三明医改经验。

这几年，全国各地共有1400多批、1.7万余人次考察学习“三明医改”。“你们是怎么做到的？”三明市医保局局长徐志銮分享答案：“三明医改是被逼出来的，但只要老百姓得实惠，再怎么难都是值得的。”

让药品“没有中间商赚差价”

三明市民陈瑞帮今年73岁，患高血压、糖尿病10多年，以往三天两头就得往医院和药店跑，每年买药要花费上万元。

今年5月，陈瑞帮开药时注意到，一款常用药阿卡波糖便宜了很多。一问才知道，原来医保部门对国家集中采购的药品作了对接调整，很多药品都降价了。更让他高兴的是，进口的阿卡波糖也被纳入慢病免费送医送药范围，今后他在家门口的社区服务中心就可以开药了。

用药成本的降低，直接原因来自医改：医保报销比例逐渐提高、药品价格逐渐下降。2012年启动的“三明医改”，将药品耗材联合限价采购作为重点之一，从治药控费入手，实行药品“零差率”销售，建立药品耗材联合限价采购“三明联盟”。

“买药、用药和付费各环节由分散管理变为集中管理。简单来说，就是由卫健部门和医院‘点菜’，医保部门负责采购和‘下单’，共同替百姓管好医保基金的‘钱袋子’。”徐志銮说。

大多数药品价格的居高不下，都离不开药品流通环节的层层加价。2012年4月起，三明开始治理流通领域的药价虚高，重点监控了129个品规的辅助性、营养性“神药”，这些药品的特点是高回扣，“疗效不确切、价格很确切”。有回扣品种的药品生产企业和为其配送的企业，被列入商业贿赂不良记录企业黑名单，遏制药企、医药代表向医务人员行贿。监控当月，全市药品支出下降1673万元。

以往，许多患者反映药价负担重的背后，还隐藏着医生“大处方”的问题。由于“以药养医”情况的长期存在，医生手上的处方很大程度上决定了患者最终的治病负担。为控制“大处方”，三明严格控制医师处方权，明确普通门诊一次处方的限量，防止医生为拿回扣而开“大处方”。

除了药品，医用耗材也是患者的一大负担。从2013年2月起，三明市所有公立医院实行药品（含中药饮片）、耗材零加成。2016年开始，三明又参照药品联合限价采购办法，先后完成6批医用耗材（试剂）联合限价采购。以2016年8月开展的第二批限价采购为例，骨科（创伤类）耗材平均降幅28.58%，最大降幅73.66%。

药品与耗材的降价，给老百姓带来了实惠。以陈瑞帮老人长期服用的糖尿病药物阿波卡糖为例，以前每盒售价是100元左右，改革后每盒只要9.21元，一年的花费从3000多元直降到300元左右。

“以健康为中心，这是我们所有改革工作的方向。”徐志銮坦言，改革过程中面临着不少阻力。因为主要压缩流通环节的药品成本，有些药品经销商和医药代表非常抵制，网上甚至还流传着许多文章，呼吁医药企业“封杀”三明，但此类做法能遏制药价虚高，直接减轻老百姓的看病负担，三明仍将继续坚持下去。

让医生有获得感

几年下来，三明全市的药品与耗材价格大幅下降，同时，医生的诊疗收入逐年增长。

三明市第一医院副主任医师陈晓帆每年都能感受到收入的增加：“从2013年开始实行年薪制，这六七年下来，平均每个医生的收入增加了3倍左右。”这正是三明医改的独特之处：首先解决以药养医问题，为后续改革举措赢得空间。

数据显示，2013年以来，三明全市通过药品耗材价格调整增加医疗服务收入达48.7亿元。与此同时，看病总支出中，医生的诊疗费用、药品费用、检查费用的比例从2011年的18∶60∶22，逐渐调整为2019年的41∶34∶25，医生的收入明显增长。2019年，三明全市公立医院工资总额达14.06亿元，为改革前的3.68倍。

与之相应的是，医生看病更认真了。陈晓帆还记得，刚工作时许多医生尤其是老专家不愿意坐门诊，因为很多时候接待的病人都是轻微症状的，有的甚至感冒发烧也要挂专家号。

“而且人均150元的诊疗费用中，医生的直接诊疗费用仅仅五六元，根本体现不出医生的工作价值。”陈晓帆还记得，以往为了提高医生的收入水平，市区的大医院不得不跟基层医院“抢病人”，医生看病的时间也因此大大缩短。巨大的虹吸效应把大量病人都吸引到大型医院，造成“大医院门庭若市，小医院门可罗雀”的景象。

改革后，三明医生的劳动价值实打实得到体现。同样是150元的门诊诊疗费用，医生的诊疗费和药师的服务费能占到50%左右，“小病也来找专家”的情况越来越少。

陈晓帆和同事们现在拿的都是年薪，按照医院的绩效考核规定，他们也能花更多时间研究疑难杂症和危重疾病了。以往很多医生不愿意去的急诊、重症医学科、产科、儿科，现在也不愁招医生了。“那可是真要有技术才行，而且平均算下来，收入也比其他的科室要高一些。”

徐志銮表示，三明医改从表面上看是解决看病难、看病贵，实际上是解决了不让老百姓受“二次伤害”的问题。以往，部分医生“开发、制造病人”、过度治疗、做大检查、开大处方，让不少老百姓吃冤枉药、做冤枉检查，如今在三明，这类情况已不复存在。

从“治已病”到“治未病”

随着医改的逐渐推进，三明的老百姓在家门口就能治好各种小毛病。

52岁的邓代宽是三明市三元区岩前富源村人，妻子脚部残疾，还有两个尚在读书的女儿，他们家一度是建档立卡贫困户。近几年因为妻子的治疗，邓代宽可没少长白头发。2017年，邓代宽又被查出身患风湿性关节炎、慢性心功能不全、强直性脊柱炎等多种疾病。

了解到邓代宽一家的情况后，当地政府为他们家缴纳了医保，还提供了家庭医生签约服务，村里的家庭医生主动上门，为邓代宽和妻子免费看病。“因为政策好，才让我们敢看病，看得起病。”邓代宽说。

在医药、医疗、医保“三医联动”的改革取得初步成效之后，三明又将改革目光放到了基层医疗上。医保打包支付、组建总医院、C—DRG收付费……三明医改已迈入“以健康为中心”的3.0版。

从2016年开始，三明在12个县市区组建总医院，整合县乡村三级医疗资源，构建紧密型医疗共同体，并在1000人以上的行政村开办公立性质的村卫生所，几百位曾经在村里当“个体户”的“赤脚医生”被卫生院收编。与此同时，县级总医院的医院管理、医疗人才、疾病病种“三下沉”，截至2019年，三明全市各总医院基层分院诊疗量比2016年增长40.81%。

三明市卫生健康委主任肖世宣表示，三明医改已从“治已病”迈入“治未病、大健康”的阶段，努力推动优质医疗资源下沉，为群众提供全方位全过程全周期的卫生与健康服务。

62岁的钱建康家住梅列区徐碧街道，患有慢性胃炎、低血压。以前，他常去大医院看病，但人太多，医生经常简单看看就下处方，他总有点不放心。钱建康说，现在他更愿意到社区卫生服务中心看病，离家更近，人也不多，可以跟医生多聊几句，详细叙述病情。

在这座普通的社区卫生服务中心，每一个服务对象都有完整的电子档案。“哪天该通知他们来，都会打电话过去。”梅列区徐碧街道社区卫生服务中心主任杜全明说。

要是碰到棘手、难度大的病症，基层的医疗服务机构也能快速反应。按照杜全明的描述，如果某个高血糖病人的血糖值达到16.5，社区医疗机构就必须将其上转总医院，由总医院专业医生对其血糖进行控制，等稳定后再转回社区医院。

“关键是提升我们的服务能力、质量、环境，让老百姓能信任，就是最大的成绩了。“杜全明说。

来源：中国青年报