佛山市职工劳动能力鉴定申请表
申请类别
填报单位
姓 名
身 份 证
保险编号
联 系 人
电 话
填报日期 年 月 日
佛山市劳动能力鉴定委员会办公室制
姓 名
性 别
出生年月
参加工作时间
工种
工作年限
时间
工伤号
初次劳鉴号
劳鉴等级
级
伤病情及医疗经过
医生： 年 月 日
指定医院医师对伤病情定性定量意见：
医师： 年 月 日
申请人所在单位意见：
年 月 日
劳动能力鉴定委员会办公室初评结论：
年 月 日
劳动能力鉴定委员会办公室复评结论：
年 月 日
备注：
填表说明
1、钢笔或签字笔填写。
2、单位申报的应在名称处加盖公章，个人申报的应在签名处按指模。
3、申报类别一栏有“工伤初评”、“工伤复评”、“职业病致残鉴定”和“病退鉴定”。申请人根据自己的情况选定一项填写。
4、联系人和联系电话要确实，如果因联系人和电话不实造成鉴定困难，其后果由申请人负责。
5、申请职业病致残鉴定者，应填写从事何种工种以及连续时间。
6、相关鉴定申请人应提供的资料：
工伤初评：
书面申请书：由本人或者亲属提出。
医疗资料：原始病历记录、手术记录、病理报告及其他特殊检查报告单等。由工伤所致精神病应出具精神病医院的诊断资料。
书。
工伤复评：
除提供的资料外，还要提供初次鉴定的所有资料。
职业病致残鉴定：
除提供的资料外，须提供卫生部门授权的职业病防治所的诊断资料。
病退鉴定：应详细写明发病时间、原因及治疗经过并经医疗单位证明属实的资料。
7、资料不全或情况不明或弄虚作假伪造证据者不予受理。
8、根据《工伤保险条例》第二十五条，自受理之日起，劳鉴会在60天内作出结论，劳鉴会办公室按照申请人提供的联系人及电话号码通知申请人领取《劳动能力鉴定结论通知书》。
9、申请表填写一式三份，一份由劳鉴会存档，一份送达申请人所在单位，一份申请人自存。
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