一、理赔方式

【住院医保政策范围内个人自付费用及住院医保政策范围外医疗费用：部分自付费用和全额自付药品费用理赔流程】

【本市医疗机构“一站式”结算】

“医惠保”结算平台与滨州医保结算系统实现直联，2023年1月1日0时起至2023年12月31日24时止，在滨州市基本医疗保险定点医疗机构发生的符合理赔条件的医疗费用，在医院端可以与基本医疗保险、大病保险等同步一站式结算。

1.线下理赔

异地就医执行滨州市基本医疗保险异地就医管理规定。被保险人异地就医发生的符合本保险规定的医疗费用（不包括滨州市基本医疗保险规定的异地就医需个人首先负担部分费用），纳入“滨州医惠保”给付范围。异地住院参保人出院后个人先行垫付滨州医惠保报销金额。然后被保险人可携带理赔相关材料至中国人民财产保险股份有限公司滨州市分公司线下服务网点（详见表一）申请理赔。

理赔材料（具体根据保险事故性质确定）：

①、被保险人身份证复印件（若被保险人身故，被保险人家属领取赔款的，需同时提供被保险人医学死亡证明/户籍销户证明/火化证明；同时需要填写《保险金继承协议》和《滨州医惠保收益人关系证明》；若被保险人是未成年人，监护人领取赔款的，需同时提供监护人身份证复印件和户口本索引页、关系证明）。

②、住院病历。（含病案首页、入院记录、出院记录、影像检查报告等）

③、医疗发票、住院费用清单、医保结算单。

④、受益人银行账号

⑤、以上②③材料需提供原件，如为复印件，必须加盖留存单位公章。

【特定高额药品及我省创新药特定药品理赔流程】

1. 线上申请：

① 关注“滨州医惠保”公众号，依次点击服务中心→特药服务→恶性肿瘤特定药品费用，上传理赔材料影像件，收到通知后将理赔纸质递交至指定地址。

② 现场递交：“滨州医惠保”服务网点（详见表一）。

2.线下申请：被保险人在非指定药店购买恶性肿瘤特定药品后，可携带理赔相关材料至中国人民财产保险股份有限公司滨州市分公司线下服务网点（详见表一）申请理赔。

3.理赔材料：

① 被保险人身份证件（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）

② 住院病历（含病案首页、入院记录、出院记录、影像检查报告等）

③ 病理诊断报告

④ 免疫组化/基因检测报告

⑤ 药品发票、费用清单、购药处方

⑥ 受益人银行账号

⑦ 以上②③④⑤材料需提供原件，如为复印件，必须加盖留存单位公章。

⑧ 保险人认为有必要的确认保险事故性质的其他材料

【罕见病特定药品医疗费用】

1.线上申请：关注“滨州医惠保”公众号，依次点击服务中心→特药服务→罕见病特定药品费用，上传理赔材料影像件，收到通知后将理赔纸质资料递交至指定地址。

①现场递交：“滨州医惠保”服务网点（详见表一）。

2.线下申请：被保险人可携带理赔相关材料至中国人民财产保险股份有限公司滨州市分公司线下服务网点（详见表一）申请理赔。

3.理赔材料：

① 被保险人身份证件

（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）

② 住院病历（含病案首页、入院记录、出院记录、影像检查报告等）

③ 病理诊断报告

④ 免疫组化/基因检测报告

⑤ 药品发票、费用清单、购药处方

⑥ 受益人银行账号

⑦ 以上②③④⑤材料需提供原件，如为复印件，必须加盖留存单位公章。

⑧ 保险人认为有必要的确认保险事故性质的其他材料

【重要提示】

1.若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明；

2.若被保险人身故，需同时提供医学死亡证明、受益人关系证明；

3.若被保险人委托他人申请理赔，需签署授权委托书，授权委托书须理赔申请资格人亲笔签名，且需注明授权范围或事项，并提供委托双方身份证件。

二、注意事项：

【受理理赔申请时效】

中国人民财产保险股份有限公司滨州市分公司将迅速进行审核及必要的处理，及时做出理赔决定。案件在资料收集齐全30日内核定是否属于保险责任，核定属于保险责任后10日内支付赔款。如资料不齐全中国人民财产保险股份有限公司滨州市分公司将一次性完整告知需要补充的资料。

【理赔结果通知】

若中国人民财产保险股份有限公司滨州市分公司核定属于保险责任后，将按照理赔申请人提供的银行账号，在10日内通过银行转账方式向被保险人支付理赔款；若中国人民财产保险股份有限公司滨州市分公司作出不予赔付或部分赔付的决定，将在3日内向被保险人发出不予赔付或部分赔付通知书，并说明理由。

【指定医疗机构】

是指中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）的医保定点医疗机构。

【指定专科医生】

指同时满足以下四项资格条件的医生：

（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；

（4）在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

【指定药店】

“滨州医惠保”特定高额药品及我省创新药特定药品的指定药店可以提供药品直付和送药上门等服务。（非指定药店购买药品仅可享受事后报销。）

【慈善援助用药相关约定】

被保险人使用“滨州医惠保”特定高额药品及我省创新药特定药品的时长符合慈善援助用药申请条件，但因被保险人未提交相关申请或者提交材料不全，导致未通过慈善基金会审核所发生的药品费用；被保险人通过慈善援助审核，但因被保险人的原因未领取慈善援助药品，视为被保险人自愿放弃“滨州医惠保”特定高额药品及我省创新药特定药品保障部分。

【重要提示】

1.若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明；

2.若被保险人身故，需同时提供医学死亡证明、受益人关系证明；

3.若被保险人委托他人申请理赔，需签署授权委托书，授权委托书须理赔申请资格人亲笔签名，且需注明授权范围或事项，并提供委托双方身份证件。

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