焦作市职工劳动能力鉴定申请表
年焦劳鉴 号
姓名
性别
身份证
号码
单位
名称
联系人
本人照片
电话
申请
鉴定
类别
[ ]1伤残等级鉴定; [ ]2护理依赖程度鉴定;
[ ]3直接导致其它疾病确认; [ ]4旧伤复发确认;
[ ]5; [ ]6护理依赖程度鉴定;
[ ]7伤残等级鉴定; [ ]8护理依赖程度鉴定;
[ ]9伤残等级鉴定; [ ]10
参加工作时间
年 月
伤病发生时间
年 月 日
因伤病原因停止工作休息时间
自 年 月 日至 年 月 日
是否工伤
编号
诊治医疗机构
及诊断结论
伤病发生经过及治疗程简述：
职工
本人
意见
签字
年 月 日
用人
单位
意见
年 月 日
通讯
地址
用人单位地址：
联系电话： 邮政编码：
被鉴定人地址：
联系电话： 邮政编码：
提供
资料
情况
1、定点医疗机构出具的诊断证明 张;2、工伤医疗机构出具的休假证明;
2、工伤医疗机构安装辅助器具建议 张;4、住院病历;
5、化验单 张;6、CT检查单 张;
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