杭州职工医保门诊报销是有限额的，根据杭州市医疗保障局的规定，在职职工普通门诊的报销比例为 50%，退休人员普通门诊的报销比例为 60%，最高支付限额为 2000 元，患有特定慢性病的职工，在门诊治疗特定慢性病时，其报销比例可提高至 80%，最高支付限额为 4000 元。

建议参考：

1、了解医保政策：建议职工在参加医保前，了解医保的相关政策和规定，包括报销范围、报销比例、最高支付限额等，以便更好地享受医保待遇。

2、合理选择医院和医生：在就诊时，建议职工选择医保定点医院和医生，以确保能够享受医保报销待遇。

3、注意报销材料的准备：在报销时，职工需要准备好相关的报销材料，如发票、病历、检查报告等，以便顺利报销。

4、及时查询医保账户信息：职工可以通过医保网站、手机 APP 等渠道，及时查询自己的医保账户信息，了解医保报销情况。

相关法条：《杭州市基本医疗保障办法》

杭州市人民政府令第 332 号

《杭州市基本医疗保障办法》已经 2022 年 6 月 23 日市人民政府第 14 次常务会议审议通过，现予公布，自 2023 年 1 月 1 日起施行。

市长 刘忻

2022 年 8 月 11 日

杭州市基本医疗保障办法

第一章 总则

第一条 为了健全和完善本市医疗保障制度，保障公民的基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》《浙江省医疗保障条例》等法律、法规，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本市行政区域内职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）的参保登记、基金筹集、待遇支付、经办服务及其监督管理，适用本办法。

第三条 本市医疗保障工作应当坚持以人民为中心，遵循全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则，实行市级统筹，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，有效防范和化解因病致贫返贫风险，促进健康杭州建设。

第四条 市和区、县（市）人民政府应当加强对医疗保障工作的领导，建立健全医疗保障工作协调机制，将医疗保障事业纳入国民经济和社会发展规划，落实医疗保障待遇，加强医疗保障基金管理，提高医疗保障水平，推进医疗保障公共服务体系建设。

第五条 医疗保障行政部门负责本行政区域内医疗保障工作的组织实施和监督管理，财政、税务、审计、卫健、民政、市场监管、药监、公安、教育、人社、乡村振兴等部门应当按照各自职责，协同做好医疗保障工作。

第六条 医疗保障经办机构负责医疗保障的经办服务工作，其经费列入同级财政预算。

第七条 医疗保障、卫健、市场监管、药监等部门应当加强医疗保障基金使用的监督管理，建立健全基金运行风险预警机制，确保基金安全、有效运行。

第八条 医疗保障行政部门应当加强医疗保障信息化建设，推进医疗保障信息共享，提高医疗保障服务效率和管理水平。

第二章 参保登记

第九条 本市职工医保和城乡居民医保实行市级统筹，覆盖本市行政区域内的所有用人单位和职工、城乡居民。

第十条 用人单位应当依法参加职工医保，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以参加职工医保。

城乡居民应当参加城乡居民医保，本市各类全日制高等学校（包括民办高校、独立学院）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、全日制研究生（以下统称大学生），可以参加城乡居民医保。

第十一条 本市职工医保和城乡居民医保的缴费标准，由市医疗保障行政部门会同市财政部门根据国家和省有关规定，结合本市实际确定，并向社会公布。

第十二条 用人单位和职工应当按照规定缴纳职工医保费，用人单位应当按月向税务部门申报缴纳职工医保费。

城乡居民应当按照规定缴纳城乡居民医保费，城乡居民医保费的缴纳方式和时间由市医疗保障行政部门会同市财政部门确定。

第十三条 大学生参加城乡居民医保的缴费标准和缴费方式，按照国家和省有关规定执行。

第十四条 用人单位和职工应当在规定的时间内办理职工医保参保登记手续，城乡居民应当在规定的时间内办理城乡居民医保参保登记手续。

用人单位和职工的参保登记由用人单位统一办理，城乡居民的参保登记由其户籍所在地或者居住地的乡镇人民政府、街道办事处负责办理。

第三章 基金筹集

第十五条 职工医保基金由用人单位和职工按照规定共同缴纳，职工医保费的缴纳比例，由市医疗保障行政部门会同市财政部门根据国家和省有关规定，结合本市实际确定，并向社会公布。

城乡居民医保基金由个人缴费和政府补贴构成，城乡居民医保费的个人缴费标准和政府补贴标准，由市医疗保障行政部门会同市财政部门根据国家和省有关规定，结合本市实际确定，并向社会公布。

第十六条 用人单位应当按照规定缴纳的职工医保费，按照下列比例划入职工医保个人账户：

（一）在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户；

（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费的一定比例计入个人账户，具体比例由市医疗保障行政部门会同市财政部门确定。

第十七条 大学生参加城乡居民医保的个人缴费，由其个人缴纳，政府补贴的标准由市医疗保障行政部门会同市财政部门确定。

第十八条 职工医保和城乡居民医保基金的筹集应当坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保基金安全、可持续运行。

第四章 待遇支付

第十九条 职工医保和城乡居民医保的待遇支付范围、标准和支付方式，按照国家和省有关规定执行。

第二十条 职工医保参保人员在本市定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用，按照下列规定支付：

（一）个人账户支付；

（二）统筹基金支付。

第二十一条 城乡居民医保参保人员在本市定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用，按照下列规定支付：

（一）门诊医疗费用支付；

（二）住院医疗费用支付。

第二十二条 本市职工医保和城乡居民医保的最高支付限额，由市医疗保障行政部门会同市财政部门根据基金收支情况确定，并向社会公布。

第二十三条 本市职工医保和城乡居民医保的待遇支付标准，应当逐步提高，保障参保人员的基本医疗需求。

第二十四条 市医疗保障行政部门应当建立健全医疗保障异地就医直接结算制度，为参保人员提供便捷的医疗保障服务。

第五章 经办服务

第二十五条 医疗保障经办机构应当加强经办服务能力建设，提高经办服务水平，为参保单位和参保人员提供优质、高效、便捷的经办服务。

第二十六条 医疗保障经办机构应当按照国家和省有关规定，及时为参保单位和参保人员办理参保登记、缴费核定、待遇支付等业务。

第二十七条 医疗保障经办机构应当加强对定点医疗机构和定点零售药店的管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。

第二十八条 医疗保障经办机构应当建立健全医疗保障信息系统，加强信息安全管理，保障参保人员的信息安全。

第六章 监督管理

第二十九条 医疗保障行政部门应当加强对医疗保障基金的监督管理，建立健全基金监督管理制度，规范基金使用，确保基金安全。

第三十条 医疗保障经办机构应当加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督管理，建立健全考核评价机制，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。

第三十一条 财政、审计部门应当加强对医疗保障基金的监督检查，确保基金安全、规范、有效使用。

第三十二条 医疗保障、卫健、市场监管、药监等部门应当加强对医疗服务行为的监督管理，规范医疗服务价格，打击欺诈骗保行为，维护医疗保障基金安全。

第三十三条 用人单位和职工应当如实申报缴费基数，按时足额缴纳职工医保费。

城乡居民应当按照规定及时缴纳城乡居民医保费。

第三十四条 医疗保障行政部门应当加强对医疗保障工作的宣传，提高参保人员的法律意识和参保意识。

第七章 法律责任

第三十五条 用人单位未按照规定缴纳职工医保费的，由医疗保障行政部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金。

第三十六条 用人单位和职工骗取医疗保障待遇的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的医疗保障金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算 3 个月至 12 个月。

第三十七条 医疗保障经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

（一）未履行医疗保障经办职责的；

（二）未按照规定审核医疗费用的；

（三）违规办理医疗保障待遇支付的；

（四）泄露参保人员信息的；

（五）滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的。

第三十八条 医疗保障、卫健、市场监管、药监等部门及其工作人员有下列行为之一的，由上级主管部门或者监察机关责令改正；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

（一）未履行医疗保障监督管理职责的；

（二）滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的；

（三）泄露参保人员信息的。

第三十九条 违反本办法规定的其他行为，法律、法规已有法律责任规定的，从其规定。

第八章 附则

第四十条 本办法自 2023 年 1 月 1 日起施行。

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